FORM FORMULARIO DEL PACIENTE

Natividad se esfuerza por ofrecer a cada paciente y visitante la mejor experiencia médica del Condado de Monterrey. Apreciamos sus recomendaciones y comentarios sobre cómo podemos mejorar la calidad y atención al paciente.

Formulario de Pacientes

Fecha*
MM slash DD slash YYYY

Fecha *
Número de habitación/Departamento
Número de habitación/Departamento
Apellido de Paciente*

Apellido de Paciente *
Nombre del Paciente*

Nombre del Paciente *
S.A.

S.A.
Feha de Nacimiento*
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Feha de Nacimiento *
Domicilio del Paciente

Domicilio del Paciente
Ciudad

Ciudad
Estado

Estado
Código Postal
Código Postal
Número del Paciente*
Número del Paciente *
Correo Electrónico del Paciente

Correo Electrónico del Paciente
Doctor / Enfermero / Otro Empleado

Doctor / Enfermero / Otro Empleado
Persona quien presenta

Persona quien presenta
Relación con el Paciente

Relación con el Paciente
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