FORM FORMULARIO DEL PACIENTE

Natividad se esfuerza por ofrecer a cada paciente y visitante la mejor experiencia médica del Condado de Monterrey. Apreciamos sus recomendaciones y comentarios sobre cómo podemos mejorar la calidad y atención al paciente.

Formulario de Pacientes

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
    Fecha *
  • Número de habitación/Departamento
  • Apellido de Paciente *
  • Nombre del Paciente *
  • S.A.
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
    Feha de Nacimiento *
  • Domicilio del Paciente
  • Ciudad
  • Estado
  • Código Postal
  • Número del Paciente *
  • Correo Electrónico del Paciente
  • Doctor / Enfermero / Otro Empleado
  • Persona quien presenta
  • Relación con el Paciente
  • * Campos Requeridos